Derin Beyin Stimülasyonu (DBS)

Derin Beyin Stimülasyonu Nedir?

DBS, halk arasında "beyin pili" olarak da bilinir. Sistem üç parçadan oluşur: beyne yerleştirilen elektrot, cilt altından ilerleyen uzatma kablosu ve göğüs bölgesine yerleştirilen uyarı cihazı (nörostimülatör). Cihaz, hareketin kontrolünde görev alan devrelerdeki düzensiz sinyalleri dengeleyen elektriksel uyarılar üretir.

Yöntem, beyindeki hedeflere milimetrik doğrulukla ulaşmayı sağlayan stereotaktik cerrahinin bir ürünüdür. Geçmişte hareket bozukluklarında hedef bölgede küçük, kontrollü bir lezyon oluşturulurdu. DBS bu bölgeyi yakmak yerine uyarır. Bu yüzden etkisi geri döndürülebilir ve iki tarafa birden güvenle uygulanabilir.

Derin Beyin Stimülasyonu Hangi Hastalıklarda Uygulanır?

• Parkinson hastalığı: En sık uygulandığı hastalıktır. Titreme, kaslarda sertlik, hareketlerde yavaşlama ve ilaç etkisinin gün içinde dalgalanması üzerinde etkilidir.
• Esansiyel tremor: Özellikle ellerdeki, ilaçla kontrol edilemeyen titremede iyi sonuç verir.
• Distoni: İstemsiz kasılmalar ve anormal duruşlarla seyreden distonide kullanılır. Primer (genetik kökenli) yaygın distonide ve botulinum toksini ile yeterli yanıt alınamayan boyun distonisinde sonuçlar daha iyidir.

Bunların dışında Tourette sendromu, bazı miyoklonus türleri ve Huntington hastalığı gibi durumlarda seçilmiş hastalara uygulanabilir. Bu hastalıklarda deneyim daha sınırlıdır ve karar hastaya özel verilir.

Parkinson Hastalığında DBS Ne Zaman Düşünülür?

Parkinson hastalığının ilk yıllarında ilaçlar genellikle iyi çalışır. Zamanla ilacın etkisi kısalır. Bir sonraki doz gelmeden belirtiler geri döner ve hasta gün içinde iyi ve kötü dönemler arasında gidip gelir. Doz artırıldığında ise istemsiz kıvrılma hareketleri (diskinezi) ortaya çıkabilir. DBS için en uygun zaman çoğunlukla bu dönemdir.

Tanıdan sonraki ilk birkaç yılda ameliyat genellikle önerilmez. Bu sürede tanının kesinleşmesi ve Parkinson'a benzeyen ama DBS'den fayda görmeyen hastalıkların dışlanması gerekir. Öte yandan hastalık çok ilerleyip hasta bakıma bağımlı hale geldiğinde beklenen fayda azalır. Son yıllardaki çalışmalar, motor dalgalanmaları başlamış hastalarda ameliyatın gereğinden fazla geciktirilmemesi gerektiğini göstermektedir.

Kararı en iyi öngören test, levodopa yükleme testidir. Hasta önce ilaçsız, sonra ilacını aldıktan sonra muayene edilir. Hareket skorunda belirgin (genellikle %30'un üzerinde) düzelme olması, DBS'den de fayda görme ihtimalinin yüksek olduğunu gösterir. Kabaca söylemek gerekirse, ilaçla düzelen belirtiler DBS ile de düzelir. Titreme bu kuralın istisnasıdır: İlaca direnç gösteren titreme de DBS ile çoğu zaman kontrol altına alınabilir.

Kimler DBS İçin Uygun Değildir?

Ameliyat öncesi değerlendirme; nöroloji, beyin cerrahisi, nöropsikoloji ve gerektiğinde psikiyatri uzmanlarının birlikte çalıştığı bir ekip tarafından yapılır. Aşağıdaki durumlarda DBS genellikle önerilmez ya da çok dikkatli değerlendirilir:

• Belirgin bunama (demans) veya ileri bilişsel bozukluk
• Kontrol altına alınmamış ağır depresyon, intihar düşüncesi ya da aktif psikiyatrik hastalık
• Multipl sistem atrofisi, progresif supranükleer felç gibi atipik parkinsonizm tabloları
• Beyin MR'ında ameliyatı riskli hale getiren yapısal bozukluklar
• Ameliyatı ve anesteziyi kaldıramayacak genel sağlık durumu

İleri yaş tek başına engel değildir. Bazı merkezler 75 yaş üstünü göreceli risk olarak kabul eder. Kararı takvim yaşından çok hastanın genel sağlığı ve zihinsel durumu belirler.

DBS'de Hangi Hedefler Kullanılır?

Elektrotun yerleştirileceği bölge hastalığa ve hastanın belirtilerine göre seçilir:

• Subtalamik çekirdek (STN): Parkinson hastalığında en sık kullanılan hedeftir. Ameliyattan sonra ilaç dozunun azaltılmasına da çoğu zaman imkân verir.
• Globus pallidus internus (GPi): Distonide temel hedeftir. Parkinson'da diskinezisi belirgin olan veya bilişsel ve duygudurum açısından daha hassas hastalarda tercih edilebilir.
• Talamusun Vim çekirdeği: Esansiyel tremorda ve titremenin ön planda olduğu bazı Parkinson hastalarında kullanılır.

Derin Beyin Stimülasyonu Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Ameliyat genellikle iki aşamada yapılır.

Birinci aşama, elektrotların yerleştirilmesi: Lokal anestezi altında başa stereotaktik bir çerçeve takılır. Ameliyat öncesi çekilen MR ile çerçeve takılıyken çekilen BT görüntüleri bilgisayarda birleştirilir. Hedef ve hedefe giden yol, damarlardan ve önemli yapılardan uzak duracak şekilde planlanır. Kafatasında küçük bir delik açılır. Hedef bölgeye ince bir mikroelektrotla ulaşılır ve sinir hücrelerinin elektriksel aktivitesi kaydedilir. Bu kayıt, hedefin doğru yer olduğunu teyit etmeye yardımcı olur.

Bu sırada hasta uyanıktır. Test uyarısı verilir; titremede ve kas sertliğinde düzelme olup olmadığı, konuşma bozukluğu veya karıncalanma gibi yan etkilerin hangi akım düzeyinde başladığı kontrol edilir. Sonuç uygunsa kalıcı elektrot yerleştirilir. Parkinson hastalığında işlem çoğunlukla her iki tarafa yapılır. Ameliyattan sonra çekilen görüntülemeyle elektrotların konumu doğrulanır.

İkinci aşama, pilin yerleştirilmesi: Genel anestezi altında uyarı cihazı köprücük kemiğinin altına, cilt altına yerleştirilir. Elektrotlar, kulak arkasından boyuna doğru ilerleyen ince bir kabloyla bu cihaza bağlanır. Dışarıdan bakıldığında sistem büyük ölçüde görünmez.

Bazı merkezlerde çerçeve yerine çerçevesiz navigasyon sistemleri de kullanılır. Yöntem, merkezin deneyimine ve hastanın durumuna göre seçilir.

DBS Ameliyatından Sonra Ne Olur?

Hastalar genellikle birkaç gün içinde taburcu edilir. Cihaz açıldıktan sonra en uygun ayarı bulmak için programlama seansları yapılır. Bu süreç birkaç ay sürebilir. Ayarlar dışarıdan, kablosuz bir programlayıcıyla değiştirilir; yeni bir ameliyat gerekmez.

Etkinin ortaya çıkış hızı hastalığa göre değişir. Titreme çoğu zaman uyarı başlar başlamaz azalır. Parkinson'da kas sertliği ve yavaşlık da kısa sürede düzelir; ilaç dozları ayarlarla birlikte yeniden düzenlenir. Distonide ise iyileşme yavaştır, haftalar hatta aylar içinde belirginleşir. Bu nedenle distoni hastalarında sabırlı olmak gerekir.

DBS Parkinson hastalığını durdurmaz ve ortadan kaldırmaz. Amaç belirtileri azaltmak, ilaç dalgalanmalarını yumuşatmak ve günlük hayatı kolaylaştırmaktır. İlaçla düzelmeyen denge kaybı, donma, konuşma ve yutma güçlüğü gibi belirtilerin DBS ile düzelmesi genellikle beklenmez.

Şarj edilmeyen pillerin ömrü kullanılan akıma göre birkaç yıldır. Pil bittiğinde yalnızca göğüsteki cihazın değiştirildiği küçük bir işlem yapılır. Şarj edilebilir modeller de mevcuttur.

Derin Beyin Stimülasyonu Riskleri Nelerdir?

DBS güvenli kabul edilen bir ameliyattır, ama her beyin ameliyatında olduğu gibi riskleri vardır:

• Beyin içi kanama (nadir ama en ciddi risktir)
• Enfeksiyon, özellikle pil veya kablo bölgesinde
• Kablo kopması, elektrotun yer değiştirmesi gibi cihazla ilgili sorunlar
• Uyarıya bağlı konuşma bozukluğu, karıncalanma, kas çekilmesi veya duygudurum değişiklikleri

Uyarıya bağlı yan etkilerin çoğu ayarlar değiştirilerek düzeltilebilir. Bu, DBS'yi lezyon ameliyatlarından ayıran önemli bir özelliktir.

DBS ile Lezyon Ameliyatları Arasındaki Fark Nedir?

Titreme ve Parkinson tedavisinde DBS dışında, hedef bölgede kalıcı bir lezyon oluşturan yöntemler de vardır. Radyofrekans talamotomi, Gamma Knife talamotomi ve odaklanmış ultrason bunlardan bazılarıdır. Bu yöntemlerde vücuda cihaz yerleştirilmez. Buna karşılık oluşan etki kalıcıdır, sonradan ayarlanamaz ve iki tarafa uygulanması daha fazla risk taşır.

DBS'de ise beyin dokusu yakılmaz. Etki hastalığın seyrine göre artırılabilir, azaltılabilir ya da tamamen kapatılabilir. Hangi yöntemin seçileceği hastanın yaşına, belirtilerine, genel durumuna ve beklentisine göre birlikte kararlaştırılır.

Adres ve randevu bilgilerine iletişim sayfamızdan ulaşabilirsiniz.