Spinal Schwannom ve Nörofibrom

Sinir Kılıfı Tümörleri Nedir?

Sinir lifleri, Schwann hücreleri ve çevresindeki bağ dokusundan oluşan bir kılıfla sarılıdır. Bu kılıftan gelişen tümörlere sinir kılıfı tümörleri denir. Kafa çiftlerinden, omurgadaki sinir köklerinden ve kol-bacaktaki sinirlerden kaynaklanabilirler. Çoğu yavaş büyür. Tek başına ortaya çıkabildikleri gibi nörofibromatozis tip 1 (NF1), nörofibromatozis tip 2 (NF2) ve schwannomatozis gibi genetik hastalıkların parçası olarak da görülebilirler.

Omurgada en sık iki türü schwannom ve nörofibromdur. Omurilik tümörlerinin genel sınıflaması için omurilik tümörü yazımıza bakabilirsiniz.

Spinal Schwannom Nedir?

Schwannom, neredeyse tamamen Schwann hücrelerinden oluşan iyi huylu bir sinir kılıfı tümörüdür. Omurgada sinir köklerinden çıkar, çoğunlukla tektir ve çevresinden ayrılabilen kapsüllü bir yapıdadır. En sık 40-60 yaşları arasında görülür.

Omurga tümörleri bulundukları bölmeye göre ekstradural (yaklaşık %55), intradural ekstramedüller (yaklaşık %40) ve omuriliğin kendi dokusundan gelişen intramedüller (yaklaşık %5) olarak üçe ayrılır. Omurilik zarının içinde, omuriliğin dışında yerleşen intradural ekstramedüller grubun başlıca tümörleri menenjiom, schwannom ve nörofibromdur.

Spinal schwannom yılda 100.000 kişide yaklaşık 0,3-0,4 sıklıkla görülür. Tümörlerin yaklaşık %75'i sinir kökünün arka (duyu) liflerinden gelişir. Bu yüzden ilk belirtiler çoğunlukla kola veya bacağa yayılan kök ağrısıdır.

Schwannomların %90'dan fazlası tek başına ve kalıtsal bir hastalık olmadan (sporadik) ortaya çıkar. Bu sporadik tümörlerin %50-75'inde 22. kromozomdaki NF2 geninde bir değişiklik bulunur. Bu gen normalde hücre büyümesini frenleyen merlin adlı proteini üretir. Birden fazla schwannom görülmesi NF2 veya schwannomatozisi düşündürür. Spinal schwannomlar en sık NF2 ile ilişkilidir, ancak NF1 hastalarında da görülebilir. Schwannomatozisli hastalarda tümörler ağrılı olabilir.

Schwannomlar baş ve boyun derisinde, kol ve bacaklardaki sinirlerde de gelişebilir. Kafa içinde en sık işitme ve denge sinirinden kaynaklanır (vestibüler schwannom). Bu tümörler hakkında köşe tümörü ameliyatı sayfamızda bilgi bulabilirsiniz.

Spinal Nörofibrom Nedir?

Nörofibrom en sık görülen periferik sinir kılıfı tümörüdür. Schwannomdan farkı, tümör Schwann hücrelerinin arasında normal hücrelerin de bulunması ve tümörün sinirin içine yayılarak büyümesidir. Tümör gelişimi için hücrelerde nörofibromin adlı proteinin işlevini tamamen kaybetmesi gerekir.

Nörofibromlar çoğunlukla deride yerleşir. Daha az sıklıkla orta büyüklükteki derin sinirlerden, sinir ağlarından (pleksus), büyük sinir gövdelerinden ve omurgadaki sinir köklerinden gelişir. Çoğu tek ve sporadiktir. Yaş ve cinsiyet farkı yoktur. Birden fazla nörofibrom genellikle NF1 zemininde görülür ve 5-10 yaşlarında ortaya çıkmaya başlar. Pleksiform nörofibromlar ise çoğu zaman doğuştandır.

Dambıl (Kum Saati) Şeklindeki Tümörler

Sinir kökü omurilik kanalından çıkarken iki omur arasındaki dar bir delikten (foramen) geçer. Bu kökten gelişen tümör delik boyunca dışarı doğru büyüyebilir. Tümörün delikteki kısmı daralır, kanal içindeki ve dışındaki kısımları genişler. Ortaya çıkan görünüme dambıl ya da kum saati tümörü denir. Bu görünüm schwannomlarda tipiktir, ama her dambıl tümör schwannom değildir. Örneğin nöroblastom da bu şekli alabilir. Boğum bazen omurilik zarı (dura) seviyesinde de oluşabilir.

Sinir deliğinin genişlemesi bu tümörlerin karakteristik bulgusudur. Çoğu zaman düz grafide bile fark edilebilir ve tümörün uzun süredir var olan iyi huylu bir yapı olduğunu gösterir. Nörofibromların çoğu omurilik zarının içinde yerleşir, ama bir kısmı zarın dışında büyüyerek sinir deliğini genişletir ve dambıl şekli alır.

Spinal Schwannom Nerede Yerleşir?

• Büyük çoğunluğu tamamen omurilik zarının içindedir (intradural).
• %8-32'si tamamen zarın dışındadır (ekstradural).
• %1-19'u hem zarın içinde hem dışındadır.
• %6-23'ü dambıl şeklindedir.
• Yaklaşık %1'i omuriliğin içindedir (intramedüller).

Dambıl Tümörlerin Sınıflaması (Asazuma)

Dambıl schwannomlar, tümörün nerede boğumlandığına ve nereye uzandığına göre sınıflandırılır. Ameliyat yaklaşımı bu sınıflamaya göre planlanır.

Birinci ve ikinci boyun omuru (C1-C2) seviyesindeki schwannomlar vertebral artere komşu olabilir ve ameliyatta ek dikkat gerektirir.

Spinal Schwannom ve Nörofibrom Belirtileri

Bu tümörler yavaş büyüdüğü için uzun süre belirti vermeyebilir ve bazen başka bir nedenle çekilen MR'da tesadüfen bulunur. Deride yerleşen nörofibromlar genellikle yumuşak, hareketli ve ağrısızdır. Spinal schwannomlu hastalar ise çoğunlukla lokal ağrıyla başvurur. Nörolojik kayıp geç dönemde gelişir. Tümörün neye bastığına göre şu tablolar ortaya çıkabilir:

• Radikülopati: Sinir köküne bası. Kola ya da bacağa yayılan, öksürme ve ıkınmayla artan ağrı, uyuşma ve güçsüzlük.
• Miyelopati: Omuriliğe bası. Ellerde beceriksizlik, yürüme dengesizliği, bacaklarda güçsüzlük.
• Radikülomiyelopati: Hem köke hem omuriliğe bası.
• Kauda ekuina sendromu: Omuriliğin alt ucunun (konus medullaris) altındaki tümörlerde bel ve bacak ağrısı, bacaklarda güç kaybı, idrar ve dışkı kontrolünde sorun.

Yatarken ve gece artan ağrı omurga tümörleri için tipik bir bulgudur.

Bu şikâyetler boyun ve bel fıtığına benzeyebilir. Ayrıntılar için omurilik tümörü belirtileri yazımıza bakabilirsiniz.

Tanı Nasıl Konur?

Tanıda kontrastlı MR kullanılır. MR, tümörün hangi sinir kökünden çıktığını, omuriliğe ne kadar bastığını ve sinir deliğinden dışarı uzanıp uzanmadığını gösterir. Kesin tanı ve iki tümörün ayrımı ise patoloji incelemesiyle yapılır.

Belirtilere bakarak tümörün omuriliğin içinde mi, dışında mı olduğunu ayırt etmek çoğu zaman zordur. Schwannomlar sıklıkla kök ağrısıyla başlar, omurilik basısına ait belirtiler sonradan eklenir. Düz grafide genişlemiş bir sinir deliği dambıl tümörü düşündürebilir.

Schwannomda mikroskopta çoğunlukla iki farklı doku görülür. Antoni A dokusu sıkı dizilmiş hücrelerden oluşur ve çekirdeklerin çit gibi sıralandığı Verocay cisimcikleri içerebilir. Antoni B dokusu daha gevşektir, yağ yüklü hücreler ve kalınlaşmış damarlar içerir. DSÖ kriterlerine göre tümörde S100 veya SOX10 belirteçlerinin yaygın olarak boyanması gerekir.

Nörofibromda tümör, sinir içine yayılan, hücre yoğunluğu düşük iğsi hücrelerden ve jöle ile kolajen arası kıvamda bir ara maddeden oluşur. Schwann hücreleri S100 ile boyanır, CD34 boyasında ise kafes benzeri bir görünüm ortaya çıkar. Sinir içi yerleşim ve hastada NF1 bulunması tanıyı destekler. Schwannomda bu kafes görünümünün olmaması iki tümörü ayırmaya yardımcı olur.

Schwannom ile Nörofibrom Arasındaki Farklar

Schwannom ve Nörofibromun Alt Tipleri

Schwannom alt tipleri:

• Ancient (yaşlı) schwannom: Dağınık, tuhaf görünümlü çekirdekli hücreler içerir.
• Selüler schwannom: Antoni A dokusu baskındır, Verocay cisimcikleri görülmez. Küçük nekroz alanları içerebildiği için mikroskopta kötü huylu sinir kılıfı tümörüyle karışabilir.
• Pleksiform schwannom: Çoğunlukla deri ve deri altı dokuda görülür. Çoğu sporadiktir, NF2 veya schwannomatozisle birlikte de görülebilir.
• Epiteloid schwannom: Epitel hücrelerine benzeyen hücre gruplarından oluşur. Çoğu sporadiktir.
• Mikrokistik/retiküler schwannom: En nadir alt tiptir. Genellikle sindirim sistemi gibi iç organlarda görülür.

Nörofibrom alt tipleri:

• Selüler nörofibrom
• Atipik nörofibrom (ANNUBP): Hücre atipisi, hücre yoğunluğunda artış, nörofibrom yapısının bozulması ve artmış hücre bölünmesi bulgularından en az ikisini taşır. Kötü huylu tümöre dönüşme riski yüksek, erken evre bir lezyon olarak kabul edilir ve bir DSÖ derecesi verilmez.
• Pleksiform nörofibrom: Bir sinirin birden fazla dalını tutan, çoğu zaman doğuştan olan tiptir.
• Diffüz, nodüler ve masif yumuşak doku nörofibromu: Masif tip, NF1 hastalarında baş-boyunda ya da omuz ve leğen bölgesinde büyük şişlikler oluşturabilir.

Diğer Sinir Kılıfı Tümörleri

Sinir köklerinden gelişen tümörlerin hepsi schwannom veya nörofibrom değildir. Ayırıcı tanıda şu tümörler de değerlendirilir:

• Perinöriom (DSÖ derece 1): Sinir kılıfının en dış katmanındaki hücrelerden gelişir. Yumuşak doku ve sinir içi (intranöral) olmak üzere iki tipi vardır. Nadiren tekrarlar.
• Hibrit sinir kılıfı tümörü: Schwannom, nörofibrom ve perinöriomdan birden fazlasının özelliklerini birlikte taşır. En sık schwannom/perinöriom, ikinci sıklıkta nörofibrom/schwannom karışımı görülür. İyi huyludur, çıkarıldıktan sonra nadiren tekrarlar.
• Malign melanotik sinir kılıfı tümörü: Hem Schwann hücresi hem de pigment hücresi özellikleri taşır. Genellikle omurga çevresindeki sinirlerden kaynaklanır ve Carney kompleksi ile ilişkili olabilir. Seyri önceden tahmin edilemez. Kötü huylu özellik göstermese bile hastaların %26-44'ünde yerinde tekrarlama veya yayılım olabilir.
• Kauda ekuina nöroendokrin tümörü (DSÖ derece 1): Eski adıyla kauda ekuina paragangliomudur. Bel bölgesinde, sinir kökleri demetinde (kauda ekuina) ve filum terminalede yerleşir. Beyin omurilik sıvısında protein genellikle yüksektir.

Kötü Huylu Sinir Kılıfı Tümörü (MPNST)

Schwannomun kötü huylu tümöre dönüşmesi son derece nadirdir. Deride yerleşen tek nörofibromlar da iyi huyludur. Buna karşın pleksiform nörofibromlar, atipik nörofibromlar ve büyük sinirlerin içinden gelişen nörofibromlar zamanla kötü huylu periferik sinir kılıfı tümörüne (MPNST) dönüşebilir.

• MPNST'lerin yaklaşık yarısı NF1 ile ilişkilidir. NF1 hastalarında yaşam boyu MPNST gelişme riski yaklaşık %9-13'tür.
• Çoğunlukla 20-50 yaş arasında görülür. Yaklaşık %10'unda geçmişte radyoterapi öyküsü vardır.
• Sinir boyunca yayılabilir. Yaklaşık %20'si kan yoluyla, en sık akciğere yayılır.
• Mümkünse tümörün tamamen çıkarılması tercih edilen tedavidir. 5 yıllık sağkalım sporadik hastalarda %69, NF1 hastalarında %35 olarak bildirilmiştir.

NF1 hastalarında daha önceden bilinen bir nörofibromun hızla büyümesi veya ağrı yapmaya başlaması bu yüzden mutlaka değerlendirilmelidir.

Spinal Schwannom ve Nörofibrom Tedavisi

Belirti veren ya da büyüyen tümörlerde tedavi ameliyattır. Amaç, sinir kökünü ve omuriliği koruyarak tümörün tamamını çıkarmaktır.

Arkadan (Posterior) Yaklaşım

Tip I, IIa, IIIa, bazı üst boyun IIIb ve bazı tip VI tümörler genellikle arkadan yapılan ameliyatla çıkarılabilir. Tip IIa ve IIIa tümörlerin tamamen çıkarılması için çoğu zaman faset ekleminin tamamen alınması gerekir. Omurganın arka yapıları belirgin ölçüde etkilenirse vida ile sabitleme (enstrümantasyon) gerekebilir.

Büyük Tümörlerde Cerrahi Strateji

Sinir uyarıcı (stimülatör) ile kapsül üzerinde sinir lifi içermeyen güvenli bir bölge belirlenir. Kapsül buradan açılır ve tümörün içi boşaltılır. Tümör sinir deliğine girdiği bölümde sinirden çoğu zaman ayrılamaz. Bu durumda sinir liflerine yapışık ince bir kapsül bırakılabilir ve bu genellikle iyi bir sonuç sağlar.

Önden ve Kombine Yaklaşım

Sinir deliğinin dışına uzanan bölümü büyük olan (vertebral arterin ötesine uzanan) tip IIb, IIc ve IIIb tümörlerde önden ve arkadan birlikte yapılan kombine yaklaşım önerilir. Bir seride hastaların yaklaşık %10'unda vida ile sabitleme gerekmiştir.

Sinir Kökü Korunabilir mi?

Çoğu zaman sinir kökünün bazı lifleri korunabilir, ama bazen kökün tamamen kesilmesi gerekir. Özellikle büyük tümörlerde tümörün tuttuğu lifler çoğunlukla zaten işlev görmediği ve komşu kökler bu görevi üstlenebildiği için yeni bir kayıp gelişmeyebilir. Güç kaybı riski schwannomda nörofibroma göre, boyun tümörlerinde bel tümörlerine göre ve omurilik zarının dışına uzanan boyun tümörlerinde daha yüksektir.

Schwannom çoğunlukla sinirden ayrılabildiği için tamamen çıkarılabilir. Selüler ve pleksiform alt tiplerde bu daha zor olabilir. Nörofibrom ise sinirin içine yayılarak büyüdüğü için ameliyat planı tümörün yerine ve tuttuğu sinire göre yapılır. Omurga ve omurilik tümörlerinin cerrahi tedavisi hakkında omurga ve omurilik tümörleri sayfamızda bilgi bulabilirsiniz.

Ameliyattan Sonra Tekrarlar mı?

Spinal schwannomlar tamamen çıkarıldığında nadiren tekrarlar ve hastaların büyük çoğunluğunda kalıcı iyileşme sağlanır. Tekrarlama daha çok NF2 hastalarında görülür. NF1, NF2 veya schwannomatozis gibi genetik hastalığı olanlarda farklı seviyelerde yeni tümörler gelişebileceği için düzenli MR takibi gerekir.

Omurilik içinden gelişen bir başka tümör türü için spinal ependimom yazımıza bakabilirsiniz. Adres ve randevu bilgilerine iletişim sayfamızdan ulaşabilirsiniz.